СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ИП Бондарь КВ

Я, {ФамилияИмяОтчество} (Ф.И.О. полностью), проживающий по адресу: {АдресРегистрации} (по месту регистрации), паспорт , выдан  {СерияНомерПаспорта} {Выдан} {ДатаВыдачи} (дата, название выдавшего органа), СНИЛС ________________,  Телефон: {Телефоны}, адрес электронной почты (при наличии) ___________________
Раздел заполняется:
•	законным представителем лица, не достигшего возраста 18 лет,
•	законным представителем лица, признанного недееспособным,
•	представителем по доверенности (иному документу). 
Я, __________________________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных полностью)
СНИЛС ____________________________ телефон________________________________
___________________________________________________________________________________________,
адрес места регистрации (с индексом): __________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________,
адрес электронной почты  (при наличии) _______________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:_______________________________
___________________________________________________________________________________________

в соответствии со статьями 9, 10, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных представляемого мною лица) с исользованием средств автоматизации Индивидуальный предприниматель Бондарь Константин Владимирович, расположенный по адресу: 460052, Россия, г. Оренбург, ул. Брестская, 11, ИНН: 561105652857, ОГРН 318565800074807, в целях оказания мне (представляемому мной лицу) медицинских услуг и иных услуг, в том числе идентификации, отражения информации в медицинской документации, предоставления сведений страховым компаниям (в случае оплаты ими оказываемых услуг), предоставления установленной законодательством отчетности в отношении оказанных медицинских услуг.
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата и место рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, гражданство, данные о состоянии здоровья, семейное и социальное положение, место работы и занимаемая должность, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), другая информация, содержащаяся в принадлежащих мне (представляемому мной лицу) и/или относящихся ко мне (представляемому мной лицу) документах и иных источниках, предоставленных ИП Бондарь КВ или полученных им в установленном законом порядке.
В отношении указанных персональных данных я даю согласие на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), в том числе трансграничную, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, удаление, уничтожение персональных данных, иных действий, предусмотренных действующим законодательством, совершаемых как с использованием средств автоматизации, так и без использования таковых, в том объеме, который необходим для достижения целей обработки, указанных в настоящем согласии.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва либо на срок хранения документации, установленный действующим законодательством. Отзыв согласия осуществляется путем подачи письменного заявления не менее чем за 3 рабочих дня до даты отзыва согласия.
Согласен на получение сообщений посредством SMS-сообщений, сообщений в месседжерах, мобильных приложениях, социальных сетях.

              «____» ___________________ 20___ г.                   ________________________
                              (дата) 		                           (подпись)

СОГЛАСИЕ на передачу персональных данных в ЕГИСЗ

Я, {ФамилияИмяОтчество} (Ф.И.О. полностью), проживающий по адресу: {АдресРегистрации} (по месту регистрации), паспорт , выдан  {СерияНомерПаспорта} {Выдан} {ДатаВыдачи} (дата, название выдавшего органа), СНИЛС ________________,  Телефон: {Телефоны}, адрес электронной почты (при наличии) ___________________
Раздел заполняется:
•	законным представителем лица, не достигшего возраста 18 лет,
•	законным представителем лица, признанного недееспособным,
•	представителем по доверенности (иному документу). 
Я, __________________________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных полностью)
СНИЛС ____________________________ телефон________________________________
___________________________________________________________________________________________,
адрес места регистрации (с индексом): __________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________,
адрес электронной почты  (при наличии) _______________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:_______________________________
___________________________________________________________________________________________

в соответствии с подпунктом «е» пункта 6 Постановления Правительства РФ от 1 июня 2021 г. N 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ»  _______________________________________________________ согласие на передачу следующих моих персональных 
отметка о даче согласия или его отсутствия
данных (персональных данных представляемого мною лица) Индивидуальный предприниматель Бондарь Константин Владимирович, расположенный по адресу: 460052, Россия, г. Оренбург, ул. Брестская, 11, ИНН: 561105652857, ОГРН 318565800074807 в ЕГИСЗ: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата и место рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, гражданство, семейное и социальное положение, место работы и занимаемая должность, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), Сведения о заболеваниях (состояниях), Сведения о назначенных и отпущенных лекарственных препаратах с указанием средств идентификации лекарственных препаратов (кроме розничной продажи), специализированных продуктах лечебного питания, Сведения об оказанной медицинской помощи, Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, Документы, формируемые при направлении пациентов в федеральную медицинскую организацию (направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписка из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя), Сведения, содержащиеся в талоне на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, Сведения об отказе в госпитализации или о необходимости изменения плановой даты госпитализации, Результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи, рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению и медицинской реабилитации, Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, Сведения о наличии оснований для внеочередного медицинского освидетельствования и об аннулировании действующего медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием (при наличии такого заключения), Медицинское свидетельство о смерти и перинатальной смерти (далее - документ о смерти), сведения об умершем лице, предусмотренные формой документа о смерти, Медицинские свидетельства о рождении, сведения о родившемся, предусмотренные формой документа о рождении  Иные сведения федеральных информационных систем в сфере здравоохранения, федеральных баз данных и федеральных регистров в сфере здравоохранения, предусмотренные нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва либо на срок хранения документации, установленный действующим законодательством. Отзыв согласия осуществляется путем подачи письменного заявления.  не менее чем за 3 рабочих дня до даты отзыва согласия.
          «____» ___________________ 20___ г. 				  ________________________
                              (дата) 						              (подпись)