ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ 
 на проведение дентальной имплантации
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Я {ФамилияИмяОтчество}  (ФИО пациента, либо законного представителя), соглашаюсь с тем, что зубную имплантацию, другое вмешательство: ___________________________________________________, пациенту __________________________________________________________________________________(ФИО пациента, которого я представляю в силу закона, в родительном падеже) будет проводить врач-стоматолог (ФИО врача) ________________________________________________________  и другие врачи. В исключительных случаях, (например, болезнь врача, сложная клиническая ситуация) ИП Бондарь К.В. оставляет за собой право заменить лечащего врача.
     Мне в доступной форме сообщена полная информация о необходимых исследованиях, врачебных процедурах и манипуляциях, а также целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, связанных с предполагаемым, одобренным мною, планом стоматологического лечения.
Мне в доступной форме сообщена информация о предстоящей зубной имплантации в области ________________________________________________________________________________________зуба(ов)
   Я ознакомлен(а) с планом лечения, его длительностью, стоимостью и сроками. 
   Я понимаю, что план лечения может быть изменен моим лечащим врачом или отменен в зависимости от ситуации и клинической картины, а также на хирургическом или ортопедическом этапе, о чем меня проинформирует лечащий врач. Я понимаю, что в большом количестве случаев перед имплантацией необходимо проведение костной пластики и/или пластики мягких тканей. Если я отказываюсь от этого этапа врач не сможет гарантировать установку имплантата в соответствии с методическими рекомендации и/иди в оптимальной ортопедической позиции.
   До моего сведения доведены альтернативные планы лечения. Я информирован(а) о других(альтернативных) способах лечения, их преимуществах и недостатках ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Я понимаю, что при моем отказе от рекомендованного плана лечения или частичного его выполнения возможны негативные проявления: заболевание кости, атрофия костной ткани, воспаление десны, подвижность зубов и имплантата, что может привести к необходимости их удаления, патология височно-нижнечелюстного сустава, головные боли, иррадиирущие боли в шею и мышцы лица, утомляемость жевательных мышц и др. 
Я понимаю, что возможны осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте инъекции, снижение внимания, аллергические реакции, шок, коллапс, анафилактический шок.
Я понимаю, что возможны последствия приема обезболивающих средств и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции, изменения витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры, а также другие проявления, описанные в инструкции к лекарственному средству, назначенному врачом. Я понимаю, что мне необходимо ознакомиться с инструкцией к лекарственному средству и принимать его строго по назначению врача.
Мне сообщены возможные осложнения в ходе и после операции: боль, отек, затрудненное открывание рта, в области углов рта могут образоваться трещины,  гематомы тканей челюстно-лицевой области, кровотечения, инфекция, изменение цвета и формы слизистой оболочки полости рта и десны; воспаление десен, онемение губы, языка, подбородка, щеки или зубов, повреждение имеющихся соседних зубов, перелом кости, периимплантит (воспаление костной ткани около имплантата), требующий удаления имплантата, убыль костной ткани в области соседних зубов, убыль костной ткани в случае периимплантита, требующая в некоторых случаях дополнительных сложных операций по ее восстановлению для последующей повторной имплантации. Также описаны редкие случаи перелома имплантатов при установке. Операция имплантации на верхней челюсти может осложниться перфорацией верхнечелюстной пазухи, полости носа, в боковом отделе нижней челюсти – повреждением нижнего альвеолярного нерва, что может потребовать дополнительного лечения. Я понимаю, что необходимо строго следовать указаниям врача, если не смогу лежать неподвижно и буду шевелиться, дергаться или глотать без предупреждения, возможно повреждение тканей лица или шеи инструментами, в том числе с последующим образованием рубцов. Я понимаю, что в процессе стоматологического лечения возможны травмы, порезы повреждения лица и мягких тканей.  Иногда могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Возможно, потребуется направление для консультации и лечения в другие медицинские учреждения и в связи с этим точная продолжительность лечения, в том числе и этапов, зависящих от хирургического лечения (например, протезирования) может изменяться.      
После проведения хирургического этапа имплантации (вживления имплантата и заживления десны) последует ортопедический этап (установка коронки или протеза в соответствии с планом лечения), который в моих интересах желательно проводить в этой же клинике, т.к. нагрузка на имплантат(ы) может быть рассчитана иначе, что может, привести к негативным последствиям и не достижению положительного результата лечения
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях, а именно:
гарантии на приживление имплантата не даются, невозможно предсказать успешность его приживления по причине специфики самой операции, особенностей десен и костной ткани пациента и реакций организма. В случае отторжения имплантата или периимплантита, что потребует его удаления до начала протезирования, у меня есть возможность в течении 6 месяцев переустановить имплантат без оплаты, но любая дополнительная операция, например,  проведение костной пластики, пластики мягких тканей, а также материалы для этих манипуляций, в случае необходимости, оплачиваются согласно прейскуранту. Также необходимым условием является явка через 3 месяца в ту же медицинскую организацию к тому же врачу, который проводил операцию по имплантации. В случае, если я, в силу разных обстоятельств (командировка, отдых и т.д.), буду проводить диагностику и лечение осложнений в другом медицинском центре, то все эти дополнительные вмешательства вне клиники я буду оплачивать самостоятельно, и клиника мне эту дополнительную потраченную сумму не компенсирует. Гарантийные обязательства на все виды стоматологических услуг сохраняются только в случае соблюдения рекомендаций по проведению  профессиональной гигиены полости рта. В случае невыполнения этих рекомендаций гарантия не сохраняется. 
Мне объяснили гарантии: операция будет проведена строго по протоколу имплантации, с соблюдением всех норм асептики и антисептики. Гарантийные сроки и сроки службы имплантатов после протезирования не устанавливаются, т.к. данные сроки во многом зависят от моего состояния организма, сопутствующих заболеваний (которые есть или могут появиться), особенностей диеты и нарушений пищевого поведения, а также курения. Мне объяснили, что на данном этапе развития современной медицины нет тестов, по которым можно прогнозировать, предвидеть как данные заболевания отразятся на плотности кости вокруг имплантата и изменениях десны, что в целом и определяет сроки службы имплантатов. Я понимаю, что с возрастом и течением времени происходит убыль костной ткани. Я лишаюсь каких-либо гарантий в случаях несоблюдения и невыполнения рекомендаций и назначений доктора, в случаях неявки на контрольные и профилактические осмотры в сроки, установленные врачом, в случаях дальнейшего протезирования на установленных имплантатах вне клиники.
Дополнительно:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мне названы и со мной согласованы:
-количество имплантатов, материал, из которого изготовлены имплантаты, производитель имплантатов, технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
- методы протезирования; я понимаю, что, выбирая имплантацию, я отказываюсь от съемного протезирования и протезирования с опорой на витальные зубы.
 -этапы и сроки проведения лечения, стоимость отдельных процедур и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть, вплоть до отказа от имплантации и дальнейшего лечения.
Дополнительно:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною профилактических мероприятий, соблюдение гигиены полости рта, регулярного лечения, в котором я буду нуждаться, визитов в указанные сроки, рекомендаций по режиму труда и отдыха, приема лекарственных препаратов, назначенных врачом, важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья, и т.д. Я предупреждён(а), что курение, прием алкоголя и наркотических препаратов может существенно осложнить заживление операционной раны и приживление имплантата, а также привести к отторжению уже «прижившегося» имплантата в любое время.  Я понимаю, что, если в случае возникновения осложнений ничего не предпринимать, то последствия могут оказаться тяжёлыми и привести к длительному лечению. Поэтому обязуюсь о любом, особенно негативном, изменении самочувствия немедленно информировать врача и следовать его рекомендациям.  Я предупрежден (а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры. Я знаю, что при появлении непонятных мне явлений дискомфорта в полости рта или во всем организме после операции, мне необходимо позвонить врачу в клинику по телефону. 
Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования (нужное дописать, ненужное вычеркнуть): ортопантомограмма, прицельный снимок, компьютерная томограмма; консультация стоматолога(ов) и(или) других специалистов: ________________________________________________________________________________________________
Я получил(а) от врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении, о характере предстоящего вмешательства и возможном развитии неприятных ощущений и осложнений. Врач внимательно осмотрел меня, собрал информацию о моем здоровье в прошлом и настоящем, разъяснил преимущества, риски и сложности предполагаемого метода лечения, альтернативы данному виду лечения и этапы лечения. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие мне ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Я понимаю, что в ходе выполнения медицинских манипуляций может возникнуть необходимость осуществления других медицинских вмешательств, исследований или операций. Я доверяю врачам принимать необходимые решения в соответствии с их профессиональными суждениями и выполнять любые медицинские действия, которые врачи сочтут необходимыми для улучшения моего состояния. Я понимаю, что гарантийные обязательства на все виды стоматологических услуг сохраняются только в случае соблюдения рекомендаций по проведению  профессиональной гигиены полости рта. В случае невыполнения этих рекомендаций гарантия не сохраняется.      
Я согласен(согласна) на рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного лечения. Я соглашаюсь на тип и метод анестезии, выбранный врачом.
В стоимость операции не входит стоимость дальнейшего протезирования. Необходимые условия для достижения положительного результата лечения: точное соблюдение и выполнение пациентом всех предписаний и рекомендаций врача, последовательное выполнение пациентом всех этапов и сроков стоматологического лечения, рекомендованных врачом. 
Вариант 1.
Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение этого документа. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства на предложенных условиях.

____________________________________________________________(подпись пациента)

Пациент{ФамилияИмяОтчество}                	                                                                   « ____» __________ 20__г. 

Врач_________________________(__________________________________)            	   « ____» __________ 20__г.

Вариант 2.
      Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение этого документа. Я отказываюсь от медицинского вмешательства.

____________________________________________________________(подпись пациента)

Пациент ____________________________(ФИО пациента)                                          « ____» __________ 20__г. 

Врач_________________________(__________________________________)            	« ____» __________ 20__г.