ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ 
 на проведение хирургического лечения
(открытый синус-лифтинг, закрытый синус-лифтинг, направленная костная регенерация, 
костная аутопластика, другое хирургическое вмешательство)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Я {ФамилияИмяОтчество}  (ФИО пациента, либо законного представителя), соглашаюсь с тем, что хирургическое вмешательство (аугментацию костной ткани, открытый синус-лифтинг, закрытый синус-лифтинг, направленная костная регенерация, костная аутопластика, другое вмешательство: ____________________________________________________)
пациенту __________________________________________________________________________________(ФИО пациента, которого я представляю в силу закона, в родительном падеже) будет проводить врач-стоматолог (ФИО врача) ________________________________________________________  и другие врачи. В исключительных случаях (например, болезнь врача, сложная клиническая ситуация) ИП Бондарь К.В. может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом.
1. Мне в доступной форме, разъяснена и понятна информация о сути лечения:
Мне планируется провести операцию увеличения объема кости в области верхнечелюстной пазухи или альвеолярного отростка (части). Я понимаю суть вмешательства и характер наиболее вероятных осложнений связанных с ним. Хирургия не является точной наукой, все осложнения не могут быть спрогнозированы и перечислены. Кроме того, хирург не может гарантировать 100% наращивания костной ткани в области верхнечелюстной пазухи или альвеолярного отростка, либо его части, равно, как и на нижней челюсти. Операции заключаются в проведении разреза и формирования лоскута (десны), препарирования кости для осуществления доступа к полости пазухи, отслаивании слизистой пазухи, введение биопластических материалов и их фиксация различными методами (остеокодукторы, остеоиндукторы или моя костная ткань), установки барьерной мембраны и ушивании раны. Для забора собственной костной ткани необходимы дополнительные разрезы в полости рта и забор костных блоков или стружки с нижней или верхней челюсти. Имплантаты могут быть установлены одновременно с проведением операции наращивания кости в области пазухи, или альвеолярного отростка нижней челюсти, однако такая возможность существует не всегда и оценивается врачом в процессе операции. Допустимо уточнение диагноза в процессе лечения. В ряде случаев окончательный диагноз можно установить только в процессе операции.
Объём и сроки плана лечения могут измениться и будут зависеть от индивидуальных особенностей моего организма и клинической картины во время проведения лечения и после лечения.
Я информирован(а) о других(альтернативных) способах лечения, их преимуществах и недостатках ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возможные последствия на этапах и после лечения, а именно; 
под влиянием анестезии, а именно: отёк мягких тканей, кровоизлияние в месте инъекции, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок.
Возможные последствия приёма анальгетиков и антибиотиков (при их назначении): аллергические реакции, нарушение состава кишечной микрофлоры. 
В процессе операции – кровотечение, натяжение уголков рта, трещины в углах рта, нарушение целостности слизистой гайморовой пазухи, что может привести к необходимости отказаться от продолжения или выполнения операции.
После операции возможны дискомфорт, отёк, заложенность носа, а также болезненность.
Мне понятно, что не смотря на асептику и антисептику в процессе операции и после нее возможны: инфицирование раны и верхнечелюстной пазухи, болезненность, кровоточивость из раны в полости рта и из носа, гематома мягких тканей, временное или постоянное онемение дёсен, зубов верхней челюсти и нёба, утрата костного материала, экспозиция барьерной мембраны, что потребует повторного вмешательства для её удаления, формирование соустья между пазухой и полостью рта, отсутствие возможности установить имплантат в области операции в будущем, усугубление патологии ВНЧС при её наличии, развитие воспаления, присоединение инфекции, в том числе гноеродной флоры, образование свища, а также необходимость  необходимость в проведении дополнительной операции ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я обязуюсь выполнять все рекомендации врача до, и после операции: 
Принимать назначенные лекарственные средства.
Не проводить работу, связанную с физическими нагрузками в течение срока, определённого врачом.
Не принимать алкоголя и наркотических средств.
Соблюдать гигиену полости рта, а также, являться на профилактический осмотр 1 раз в 1,5 месяца в первые 6 мес. после операции, 1 раз в 3 месяца, в последующие 6 месяцев, 1 раз в год в дальнейшем и в индивидуальные сроки, установленные врачом.
Я предупреждён, что курение препятствует процессам заживления раны, и может вызвать отторжение остеопластического материала, привести к отрицательному результату операции и еще более усугубить первоначальную клиническую ситуацию.
________________________________________________________________________________________________
Мне объяснена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.
•	Гарантийный срок на проведенную операцию по костной пластике не предоставляется.  Клиника гарантирует проведение операции квалифицированным специалистом, использование стерильного оборудования и инструментария и материалов, сертифицированных на территории РФ.
•	Хирургия не является точной наукой, в настоящей форме информированного согласия не могут быть перечислены все осложнения, которые могут возникнуть при проведении данной процедуры. Кроме того, хирург не может гарантировать 100% наращивания костной ткани в области верхнечелюстной пазухи или альвеолярного отростка (части).
•	Клиника не несет ответственности за результат операции и снимает гарантии в случае курения пациента, несоблюдения назначений и рекомендаций доктора, неявки на контрольные осмотры, несоблюдения гигиены полости рта и рекомендаций по  проведению процедур профессиональной гигиены полости рта, не предоставления (полностью или частично) данных о состоянии здоровья (перенесенные и сопутствующие заболевания). 
•	При необходимости проведения повторной операции (неудовлетворительный результат операции или отторжение костнопластического материала) оплата производится в полном объеме согласно прейскуранту. Во всех остальных случаях пациент оплачивает только стоимость материалов__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мне названы и со мной согласованы:
Технологии (методы) и биоматериалы, которые будут использованы при лечении. 
Сроки проведения лечения. Стоимость отдельных процедур и лечения в целом. Известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. 
Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования (нужное дописать, ненужное вычеркнуть):
-ортопантомограмма, прицельный снимок, компьютерная томограмма;
-консультация стоматолога(ов) и(или) специалистов иного профиля: ________________________________________________________________________________________________.
Необходимые условия для достижения положительного результата лечения:
-точное соблюдение и выполнение пациентом всех предписаний и рекомендаций врача, 
-последовательное выполнение пациентом всех этапов и сроков стоматологического лечения, рекомендованных врачом. 
     Мне в доступной форме сообщена полная информация о необходимых исследованиях, врачебных процедурах и манипуляциях, а также целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, связанных с предполагаемым, одобренным мною, планом стоматологического лечения. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и удовлетворяют. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях. Экземпляр договора мною получен.
Вариант 1.
Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение этого документа. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства на предложенных условиях.

____________________________________________________________(подпись пациента, либо законного представителя)

Пациент {ФамилияИмяОтчество} « ____» __________ 20__г. 

Врач_________________________(__________________________________)            		« ____» __________ 20__г.

Вариант 2.
      Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение этого документа. Я отказываюсь от медицинского вмешательства.

____________________________________________________________(подпись пациента, либо законного представителя)

Пациент ____________________________(ФИО пациента, либо законного представителя)  	« ____» __________ 20__г. 

Врач_________________________(__________________________________)            		« ____» __________ 20__г.