ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
 в объёме анестезии в стоматологии
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
	
Я {ФамилияИмяОтчество} (ФИО пациента, либо законного представителя), соглашаюсь на проведение рентгенологического обследования, либо другое медицинское вмешательство: ____________________________________________________________________________________)

пациенту__________________________________________________ (ФИО пациента, которого я представляю в силу закона, в родительном падеже)
будет проводить врач-стоматолог Бондарь Константин Владимирович. 
В исключительных случаях (например, болезнь врача, сложная клиническая ситуация) ИП Бондарь К.В. может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом.
Мне в доступной для меня форме сообщена информация о проведении анестезии (обезболивания) в стоматологии.  Местная инъекционная анестезия имеет своей целью обезболить медицинские манипуляции. Местная инъекционная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества с целью обеспечения эффекта обезболивания. Эффект  может сохраняться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма. Последствиями отказа от анестезии могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции, появление болевых ощущений, в том числе очень интенсивных, более выраженная кровоточивость и развитие воспаления в дальнейшем. Инъекционная анестезия приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания, а также временному ощущению припухлости и иногда этой области.
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов). Эффект «заморозки» (обезболивания) сохраняется  от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида и объема анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечнососудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода в виде летального. 
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске местной анестезии, включая возможные осложнения: аллергические реакции организма на медикаментозные препараты, о выявлении которых ранее я обязан сообщить врачу; обморок, коллапс, шок; отек Квинке, анафилактический шок; травматизация нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами; невралгией и постинъекционными гематомами.
Введение раствора проводится при помощи иглы, что может сопровождаться травмой мягких тканей и может вызвать кровотечение, гематомы, отечность десны в области инъекции, ограниченное открывание рта. 
Все перечисленные явления могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше. Мне разъяснено, что обезболивание может быть затруднено или наступить позднее ожидаемого времени при выраженном стрессе, в области воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
При этом я информирован(а), что в ряде случаев проведение медицинского вмешательства без обезболивания невозможны. Я понимаю, что при моем отказе от использования необходимой анестезии, у врача не будет возможности предоставить требуемую услугу. В этом случае он не будет иметь возможности, обеспечить безопасность услуги и обеспечить реализацию права пациента на гуманное отношения при оказании медицинской помощи (ч.5. ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ст. 7 ФЗ №2300-1 «О защите прав потребителей»).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и в настоящее время. 
Подписанием этого документа я выражаю своё согласие на проведение анестезии. Я подтверждаю, что предупредил врача о аллергических реакциях (при их выявлении ранее), в том числе на анестетики и доверяю врачу выбор препарата, дозы и объема анестетика. Я внимательно ознакомился(лась) с этим документом.

Вариант 1
Я подтверждаю свое согласие на анестезию с целью проведения лечебных манипуляций на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Пациент {ФамилияИмяОтчество}                  _______________________________  (подпись пациента)
                                                                                                                                                          {ТекущаяДатаПолная} г

Врач _________________________(__________________________________)          {ТекущаяДатаПолная} г

Примечание: при приеме детей до 15 лет обязательно подписывается родителем, усыновителем, либо законным представителем.

Вариант 2
Я отказываюсь от анестезии с целью проведения лечебных манипуляций на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Пациент {ФамилияИмяОтчество}                  _______________________________  (подпись пациента)
                                                                                                                                                          {ТекущаяДатаПолная} г

Врач _________________________(__________________________________)          {ТекущаяДатаПолная} г

Примечание: при приеме детей до 15 лет обязательно подписывается родителем, усыновителем, либо законным представителем.