Анкета о состоянии здоровья пациента
Уважаемый пациент! Следующая информация чрезвычайно важна для составления оптимального плана стоматологического лечения, с учетом состояния Вашего здоровья. Неправильная или неполная информация может повредить Вашему здоровью. Все сведения, представленные в анкете, не будут переданы посторонним лицам. 
* пожалуйста, ответьте на все вопросы;
* если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом;
* все изменения в состоянии Вашего здоровья должны быть сообщены нам при первой возможности;
* информацию о состоянии здоровья несовершеннолетних пациентов сообщает его законный представитель.

Анкета о здоровье пациента  {ФамилияИмяОтчество} Дата рождения  {ДатаРождения}
Просим Вас обвести кружочком или подчеркнуть ответ Да или Нет или ответить на вопросы :

последнее посещение врача- стоматолога (месяц, год)………………………………………............................

Наблюдаюсь (состою на учете) у кардиолога....................................................................................................................................Да Нет
Заболевания сердца (стенокардия, порок сердца, другие заболевания)........................................................................................ .Да Нет
Проводилась ли операция на сердце?(если Да, то когда).................................................................................................................Да Нет
У меня имеется кардиостимулятор.....................................................................................................................................................Да Нет
Постоянно или периодически принимаю сердечные препараты.................................................................................................... Да Нет
Повышается или понижается артериальное давления.....................................................................................................………….Да Нет
Постоянно или периодически принимаю препараты разжижающие кровь.................................................................................. .Да Нет
Инсульт, атеросклероз..........................................................................................................................................................................Да Нет
Заболевания крови................................................................................................................................................................................Да Нет
Нарушение свертываемости крови, длительн. кровотечение (образование синяков).................................................................. Да Нет
Заболевания легких...............................................................................................................................................................................Да Нет
Заболевания бронхов............................................................................................................................................................................Да Нет
Туберкулез.............................................................................................................................................................................................Да Нет
Заболевания почек................................................................................................................................................................................Да Нет
Заболевания печени (если есть, то какие)...........................................................................................................................................Да Нет
Гепатит (если Да, то какой (А,В,С,Д,Е) и когда выявлен)................................................................................................................Да Нет
Заболевания желудка, кишечника........................................................................................................ ……………………………..Да Нет
Дисбактериоз кишечника (был, есть)................................................................................................................................................ .Да Нет
Заболевания поджелудочной железы................................................................................................................................................. Да Нет
Сахарный диабет. (какого типа I  или II)........................................................................................................................................... Да Нет
Проводилось ли исследование на ВИЧ/СПИД. - результат............................................................................................................ Да Нет
Венерические заболевания.................................................................................................................................................................. Да Нет
Другие инфекционные заболевания................................................................................................................................................... Да Нет
Заболевания головного мозга, нервной системы.............................................................................................................................. Да Нет
Эпилепсия, судороги............................................................................................................................................................................ Да Нет
Сотрясения головного мозга (когда)...................................................................................................................................................Да Нет
Периодически бывают головокружения............................................................................................................................................ Да Нет
Принимаю антидепрессанты или аналогичные препараты…......................................................................................................... Да Нет
Являетесь ли вы донором?.(последняя дата сдачи крови).............................................................................................................. Да Нет
Проводилось ли переливание крови, других лекарственных препаратов?.- когда....................................................................... Да Нет
Заболевания уха, горла, носа............................................................................................................................................................. .Да Нет
Заболевания пазух верхней челюсти (гайморовых пазух)............................................................................................................... Да Нет
Заболевания глаз.................................................................................................................................................................................. Да Нет
Глаукома (повышение внутриглазного давления)............................................................................................................................ Да Нет
Заболевания щитовидной железы...................................................................................................................................................... Да Нет
Заболевания костей и суставов........................................................................................................................................................... Да Нет
Остеохондроз (заболевания позвоночника)..................................................................................................................................... .Да Нет
За последние 6-12 месяцев проводилось лечение у других специалистов................................................................................... ..Да Нет
За прошедшие 6 месяцев проводились диагностические или лечебные инъекции...................................................................... Да Нет
Состою на учете в лечебной организации........................................................................................................................................ .Да Нет
Проведенные операции (какие именно  и когда)............................................................................................................................. .Да Нет
Моя работа, учеба, служба в Армии, на Флоте связаны (ранее были связаны) с вредными факторами: химическими, с излучение, высоким давлением, с вибрациями, с другими вредными факторами. .............................................. .......................................... Да Нет
За последние 10 лет проводилась лучевая или химиотерапия........................................................................................................ Да Нет
Прививки сделанные за последние 12 месяцев................................................................................................................................. Да Нет
Последнее общемедицинское обследование проводилось в................................................................................................................году
Есть ли другие заболевания, симптомы и синдромы организма (не указанные выше)?............................................................. .Да Нет
Я курю ……………………………….................................................................................................................................................. Да Нет
Дополнительно:……………………………………………………………………………………………………………………..Да Нет

Выезжали ли Вы за пределы города и области за последние 6 месяцев? .....................................................................................Да Нет
Выезжали ли Вы в регионы, где зафиксировались вспышки инфекционных заболеваний?......................................................................................................................................................................................... Да Нет
Проводились ли Вам какие-либо медицинские манипуляции, хирургическое вмешательства за последние 12 месяцев?.................................................................................................................................................................................................Да Нет
Посещаете ли Вы косметолога?,,……………....................................................................................................................................Да Нет
Делали ли Вы маникюр/педикюр, татуаж, шрамирование, пирсинг, перманентный макияж ?...................................................Да Нет
Проводились ли Вам  сеансы иглоукалывания, иглорефлексотерапии ........................................................................................ Да Нет
Аллергические реакции (заболевания):
на местные (стоматологические анестетики)..................................................................................................................................Да Нет
на мази, косметику.............................................................................................................................................................................Да Нет
на антибиотики...................................................................................................................................................................................Да Нет
на обезболивающие препараты.........................................................................................................................................................Да Нет
на гормональные препараты..............................................................................................................................................................Да Нет
на витамины........................................................................................................................................................................................Да Нет
на препараты йода..............................................................................................................................................................................Да Нет
на пищевые продукты…………………………................................................................................................................................Да Нет
на пыльцу и растения.........................................................................................................................................................................Да Нет
на шерсть животных...........................................................................................................................................................................Да Нет
на стоматологические материалы………………………….............................................................................................................Да Нет
на металлы...........................................................................................................................................................................................Да Нет
на латекс..............................................................................................................................................................................................Да Нет
на медицинские растворы..................................................................................................................................................................Да Нет
на другие лекарственные препараты и вещества….................................................................................................. ......................Да Нет
Другие аллергические заболевания...................................................................................................................................................Да Нет

Вопросы для женщин:
Беременны ли вы?................................................................................................................................................................................Да Нет
Являетесь ли вы кормящей матерью?................................................................................................................................................Да Нет
В последние 6 месяцев были роды?....................................................................................................................................................Да Нет
Имеется ли нарушение менструального цикла?................................................................................................................................Да Нет
Состою на учете у гинеколога.............................................................................................................................................................Да Нет
Постоянно или периодически принимаю противозачаточные препараты…………………..........................................................Да Нет
В последние 6-8 месяцев проводится лекарственная подготовка к беременности........................................................................Да Нет

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:
Какие-либо другие осложнения во время или после лечения..................................................................................................... ДА НЕТ 
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном сустав,,.……………………………………..….…………………………….. ДА НЕТ 
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)………….…………….……………………………… ДА НЕТ 
Появление герпеса («простуды») на губах с периодичностью_______ в год ………...…….…………………………………ДА НЕТ 
Появление трещин губ, заед ,,,…………………………………………………………….…….………………………………..ДА НЕТ 
Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка ………..…………………………………………..ДА НЕТ 
Бруксизм (ночное скрежетание зубов) ………………………………………..…………………………………………………..ДА НЕТ 
Периодическое появление язв в полости рта ………..…………………………………………………………………………..ДА НЕТ 
Хотелось бы изменить цвет или форму зубов ………………….………………………….…………………………………….ДА НЕТ
Запах изо рта …………………………………………….……………….…………………….…………………………………..ДА НЕТ
Периодическая сухость во рту.........................................................................................................................................................ДА  НЕТ
Затруднения и/или болезненность при жевании, разговоре и т.д………………………………………………………………ДА  НЕТ
Дополнительно:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я понимаю, что от полноты и своевременности предоставления мною информации известно зависят:
— диагностика, составление плана лечения и результаты лечения;
— гарантии на каждую работу, выполненную врачом. 
Я знаю: что в случае приема лекарственных препаратов, например бифосфонатов, мне надо сообщить врачу об этом; я понимаю, что состояние моего здоровья меняется и анкету о здоровье необходимо обновлять и надо заполнять вновь не реже 1 раза в полгода.
Я внимательно ознакомился(лась) с этой анкетой и искренне ответил (ла) на все вопросы. Я понимаю, что мне необходимо своевременно предоставлять врачам информацию о моем здоровье и всех изменениях в состоянии моего здоровья. Я понимаю, что необходимо обновлять информацию в настоящей анкете каждые полгода.
Дополнительно могу сообщить о своем здоровье следующее______________________________
Я знаю, что каждый раз при посещении стоматолога перед началом лечения необходимо сообщать врачу о принятых лекарственных препаратах, в случае их приема, об изменении в состоянии моего здоровья, если такие изменения произошли (происходят)

Пациент(ка):  {ФамилияИмяОтчество} ( _____________)  	          {ТекущаяДатаПолная}  года